引起泪囊慢性炎症的原因泪道是由上下泪小点、上下泪小管、泪总管、鼻泪管和泪囊组成,最后开口于下鼻道,泪腺分泌的泪液经泪道排入鼻腔。当鼻泪管发生阻塞时,泪液排出不畅,大量泪液蓄积在泪囊内,成为细菌藏身与繁衍之地,当泪囊和泪液的温度和湿度适合细菌生长繁殖时,大量的细菌在泪囊中生长繁殖,最终导致慢性泪囊炎的发生。引起慢性泪囊炎的主要致病菌是肺炎双球菌。流泪与流脓是慢性泪囊炎的常见表现,挤压泪囊区时,可见黏脓性分泌物从泪小点溢出进入结膜囊中。慢性泪囊炎的危害由于慢性泪囊炎不会引起患者不适和影响视力,很容易被患者忽视,其实慢性泪囊炎是十分危险的。因为充满泪囊的脓液里含有大量的细菌,细菌随时能随脓液排出,污染眼球,当眼球不小心受伤,哪怕是轻微的角膜擦伤,隐藏在脓液里的细菌会乘虚而入,引起角膜炎或角膜溃疡,轻者治愈后角膜遗留瘢痕,重者发生角膜穿孔甚至失明,造成不可挽回的损害。同时,慢性泪囊炎对眼睛手术如白内障摘除手术、青光眼手术、近视眼手术等也构成潜在威胁,如果在眼睛手术之前没有发现已经存在的慢性泪囊炎,可能造成手术后的严重感染,如眼内炎、角膜感染等,这可能造成眼球毁灭的破坏,导致眼睛失明甚至眼球摘除等严重后果。因此在进行眼部手术前应常规进行泪道冲洗,及时发现慢性泪囊炎,如果合并慢性泪囊炎时,术前必须把慢性泪囊炎治愈后才能做手术。另外,慢性泪囊炎有可能急性发作,形成泪囊瘘,这种瘘管长期流脓,很难彻底治愈。如果慢性泪囊炎不及时治疗,将会持续对对眼球构成上述的诸多威胁,所以眼科医生常常把慢性泪囊炎比做眼部的“定时炸弹”。慢性泪囊炎的治疗由于慢性泪囊炎是由于鼻泪管阻塞导致泪囊感染引起,通过药物不能治愈的,这需要通过手术的方法恢复泪道通畅,充分引流泪道才能解决问题,这存在俩大类方法,一类是疏通阻塞的泪道:如泪道探通术、泪道激光泪道成形术、鼻泪管支架植入术等;另一类是进行泪道改道,恢复泪道的通畅,如:泪囊鼻腔吻合术、经内窥镜泪囊鼻腔吻合术等慢性泪囊炎由于长期慢性炎症,鼻泪管阻塞很严重,采用泪道探通术、泪道激光泪道成形术不能有效疏通阻塞的泪道,在临床上很少用来治疗慢性泪囊炎。目前常用的方法是鼻泪管支架植入术和鼻泪管支架植入术,泪囊鼻腔吻合术:内眦部泪囊区皮肤作一2厘米长的切口,并在鼻骨上凿一个直径约1.5厘米大小的洞,把泪囊壁和鼻腔黏膜重新吻合在一起,使泪液不再经鼻泪管,而是从新开的小洞处直接进入鼻腔。这就好比河流改道一样,既解除了泪道长期积脓的问题,又恢复了排泪的功能。这种方法由于创伤大,存在复杂,最主要会在脸上留下瘢痕,影响外观,这使许多病人不容易接受,但是这种方法是治疗慢性泪囊炎效果最好的方法,是目前临床上治疗慢性泪囊炎最常用的方法。鼻泪管支架植入术:在泪囊和下鼻道之间安置永久的泪液引流通道。泪囊中的蘑菇头不仅能起固定作用,由于扩大的空间,且能对结膜结膜囊中的泪液产生一个虹吸作用,使结膜囊中的泪液汇集到泪囊部,通过鼻泪管中的引流管到达下鼻道,因此可消除患者的溢泪症状。鼻泪管支架植入是一种微创伤治疗方法,具有以下优点:①操作简单、安全、省时;②出血少、痛苦少,患者均能耐受;③不改变原有的解剖位置,支架阻塞后可以再次植入支架或改用其他治疗方法;④不做皮肤切,术后面部不留瘢痕;⑤手术适应症广,手术成功率高。可作为对美容要求高,不愿意在脸上留下疤痕的患者一种理想的选择方法。
泪道的组成及其发育泪道示意图正常泪道造影图像如图所示:泪道是由上下泪小点、上下泪小管、泪总管、鼻泪管和泪囊组成,最后开口于下鼻道,泪道存在一个发育过程,如果在这个过程中出现异常,则形成各种先天性泪道异常,如泪小点或泪小点缺如,泪囊瘘管鼻泪管阻塞等,其中先天性鼻泪管阻塞
1、泪囊区按摩:将患儿仰卧后头部固定,用一手压住内眦部,另一手自泪囊头部向下挤压泪囊,2~3次/d,并以抗生素及鱼腥草滴眼液点眼,一周复诊一次,治疗4周无效者采用加压冲洗法。2、泪道加压冲洗:取仰卧头部固定,眼局部点1.4g/L倍诺喜2滴表面麻醉后,将冲洗针头插入下泪管内,同时压住上泪小管,然后用力推入生理盐水,目的使液体冲破阻塞的先天性残膜而使泪道恢复通畅;若加压冲洗法仍无法使泪道通畅者,采用泪道探通冲洗法。3、泪道探通术:仰卧位,将头及肢体固定,眼局部点1.4g/L倍诺喜2滴表面麻醉,下泪点太小可先行扩张泪点后再用7号牙科冲洗针头,针头周围涂眼膏使之滑润后再将针头垂直插入下泪点约1.5mm深,再将冲洗针头转向与睑缘平行方向,朝内眦部顺泪小管方向用食指指腹轻轻将冲洗针头推进,当触到骨壁时,将针头尾部向上旋转后再向下、向后缓缓进针,深度约2.5~3cm即可。接上已吸入生理盐水的针管将其轻轻注入,患者出现吞咽动作后将冲洗针头拔出,隔日再行冲洗。眼部滴托百士抗生素眼药水。4、手术治疗:如果反复行泪道探通术不能恢复通畅,可采用鼻泪管支架植入术或泪囊鼻腔吻合术治疗。
鼻泪管支架植入术原理:在泪囊和下鼻道之间安置永久的泪液引流通道.鼻泪管支架植入术优点:①操作简单、安全、省时;②出血少、痛苦少,患者均能耐受;③不改变原有的解剖位置,支架阻塞后可以再次植入支架或改用其他治疗方法;④不做皮肤切,术后面部不留瘢痕;⑤手术适应症广,手术成功率高鼻泪管支架植入术可作为难治性新生儿泪囊炎的方法之一。专利号:漏斗状鼻泪管支架 ZL 2008 2 0159221. 3带翼状固定部的鼻泪管支架2008 2 0159220.9发明人:肖满意
准分子激光原位角膜磨镶术(Lasik)是临床上广泛用于屈光不正矫正的手术方法,术后为了防止回退及角膜雾状混浊(Haze)的产生,局部常规应用皮质类固醇滴眼。据统计Lasik术后大概20~30%的患者出现眼压升高,尽管大部分人经停用激素或短期应用降眼压药物后眼压恢复正常,但仍有少数患者病情出现进行性发展,引起视神经损害和视野缺损,导致视功能不可逆损害。1.激素性青光眼的发病机理:目前激素性青光眼的发病机理尚未清楚,但是它的主要病理基础是房水排出通道阻力增加,房水排出受阻,可能的因素有:激素导致小梁网细胞外基质糖胺聚糖聚积,使房水排出通道阻力增加;激素抑制小梁网内皮细胞的吞噬功能,导致房水中碎片沉积于小梁,房水排出通道阻力增加;这种因素与遗传有关,有研究发现少数人对激素十分敏感,使用激素容易引起眼压升高。2.激素性青光眼的预防:激素性青光眼是由于使用激素引起,那么说明这是一种医源性疾病,因此这种疾病通过医生的努力完全可以避免。首先医生要慎用激素,能不用就坚决不用,能短期使用绝对不长期使用,并且要追踪观察;其次对需要使用激素的患者一定要进行教育,一定要告诉患者不宜长期使用激素或自行使用激素。3. Lasik术后激素性青光眼的治疗:一旦确定发生了激素性青光眼,首先要停用激素,激素性青光眼是一种开角性青光眼,应该按开角性青光眼的治疗原则进行,先使用降眼压药控制眼压,如果药物控制不了,再进行手术治疗。4.Lasik术后激素性青光眼的眼压测量需要进行修正:角膜的厚度对眼压的测量是有影响的,角膜偏厚的人测出的眼压值比实际眼压值偏高,角膜偏薄的人测出的眼压值比实际眼压值偏低。由于lasik手术改变了角膜的厚度,测出的眼压偏低,因此要进行修正,也就是说,目标眼压要比原发性开角性青光眼要低,我们的经验目标眼压≤10mmHg。
治疗流程:冲洗、按摩→加压冲洗、按摩→泪道探通术→手术治疗 手术方法选择流程:泪道激光成形术→泪道插管术→鼻泪管支架植入→鼻腔泪囊吻合术
新生儿泪囊炎是由于鼻泪管下端的胚胎残膜没有退化,阻塞鼻泪管下端,泪液和细菌潴留在泪囊内,引起继发性感染所致。由于长期泪液和粘液脓性分泌物的刺激,患儿可出现眼周皮肤湿疹,并发结膜炎、角膜炎。有的还会出现急性泪囊炎症,泪囊区皮肤红肿、硬结、疼痛,严重者可致眶蜂窝织炎甚或颅内感染危及生命。因此,新生儿泪囊炎应尽早规范治疗。三个月以内的新生儿泪囊炎采用泪囊区按摩和泪道加压冲洗的方法治疗,三个月以上的新生儿泪囊炎应该及时进行泪道探通术治疗,对经三次以上泪道探通不能治疗的小孩,可采用泪道插管、鼻泪管支架和泪囊鼻腔吻合术进行治疗,选择这些方法必须慎重。
球囊扩张技术是一种心导管介入技术,最先用于血管狭窄疾病的治疗,上世纪九十年代有学者将这种技术引入泪道阻塞性疾病的治疗,本人也在上世纪末开展过这种手术,但是这种方法效果不理想,它的原理是首先进行泪道造影,确定泪道阻塞的部位,用空心的泪道探针探通泪道,再通过探针插入一根引导导丝,在导丝的引导下,经下鼻道逆行插入球囊扩张装置,在X线透视下确保球囊装置通过阻塞的部位,在球囊中注入气体,使球囊扩张保持5~10分钟,扩张泪道阻塞的部位,达到治疗泪道阻塞的目的,然后拔出达到球囊装置和引导导丝。新生儿泪囊炎是由于鼻泪管下端的胚胎残膜没有退化引起,这种阻塞是膜性阻塞,绝大多数(95%以上)经泪道冲洗和泪道探通可以治愈,根本不需要这种复杂的治疗方法,如果对这些治疗效果好的新生儿泪囊炎采用泪道球囊扩张治疗,存在过度医疗的问题;对难治性新生儿泪囊炎采用这种方法治疗效果不十分理想,难治性新生儿泪囊炎是由于骨性鼻泪管畸形或新生儿泪囊炎病程比较长导致鼻泪管阻塞严重引起,这些严重的泪道阻塞通过泪道球囊扩张治疗,很难保持泪道的永久通畅达到治愈的目的,同时泪道球囊扩张需要特殊的设备,操作复杂,治疗效果不理想,不应作为治疗新生儿泪囊炎的方法进行推广。
泪道插管治疗新生儿泪囊炎的原理:现在用来治疗新生儿泪囊炎的泪道插管方法有许多,它的原理都是采用各种材料制成的人工泪道,首先探通阻塞的泪道,再分别从上下泪小管插入人工泪管,然后在下鼻道取出,然后固定,在泪道中保持1~3个月后,再拔出人工泪管,希望通过保持的人工泪道恢复泪道的通畅。这种方法好吗?新生儿泪囊炎是由于鼻泪管下端的胚胎残膜没有退化引起,这种阻塞是膜性阻塞,绝大多数(95%以上)经泪道冲洗和泪道探通可以治愈,根本不需要这种复杂的治疗方法,如果对这些治疗效果好的新生儿泪囊炎采用泪道插管治疗,存在过度医疗的问题;对难治性新生儿泪囊炎采用这种方法治疗效果不十分理想,难治性新生儿泪囊炎是由于骨性鼻泪管畸形或新生儿泪囊炎病程比较长导致鼻泪管阻塞严重引起,这些严重的泪道阻塞通过泪道插管治疗,很难保持泪道的永久通畅达到治愈的目的,对这些难治性新生儿泪囊炎只能采用放置永久的泪道植管(鼻泪管支架)或泪囊鼻腔吻合术进行治疗,同时这些方法治疗难治性新生儿泪囊炎效果不如成人,并且存在一定的损伤,所以也应该慎重。总之泪道插管只能作为治疗新生儿泪囊炎的方法之一,并且不能作为首选方法推广。
我们把经泪道探通术不能治疗的新生儿泪囊炎叫做难治性新生儿泪囊炎:其原因只要有两个:骨性鼻泪管畸形和新生儿泪囊炎病程比较长导致鼻泪管阻塞严重,这两种情况都不能采用泪道探通术恢复泪道通畅,这种情况可以采用鼻泪管支架植入及泪囊鼻腔吻合术进行治疗。但是由于小儿鼻腔处于发育期,空间比较小,同时小儿增生能力强,手术后疤痕厉害,手术后容易再次阻塞,总的治疗效果不如成人。对难治性新生儿泪囊炎的治疗,我们必须慎重,尽量采用损伤小的方法治疗。